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医療費が高額になったとき

70歳未満の高額療養費

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同じ方が同じ月に、同じ医療機関に支払った医療費の自己負担額が高額になったとき、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。自己負担限度額は、収入によって5つに区分され、それぞれ異なった額になります。また、70歳になると、自己負担限度額が変わります。

70歳未満の自己負担限度額(月額)
区分 所得要件 自己負担限度額

基礎控除後の総所得
901万超
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
基礎控除後の総所得
600万~901万以下
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
基礎控除後の総所得
210万~600万以下
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
基礎控除後の総所得
210万以下
57,600円
住民税非課税(低所得者) 35,400円

国民健康保険限度額適用認定証について

窓口での支払いは自己負担限度額まで!

高額療養費は、医療費の自己負担分(医療費の1~3割)が高額になったとき、自己負担限度額を超えた分が払い戻される制度です。しかし、払い戻されるまでに時間がかかるため、その間は被保険者がいったん負担しなければなりません。

ただし、事前申請により発行される「国民健康保険限度額適用認定証」を「保険証」とともに医療機関窓口に提示することで、窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。

70歳以上は申請の必要はありません(高齢受給者証を提示することにより自己負担限度額までとなります)。ただし所得区分が低所得者に該当する方で、外来・入院時の窓口での支払いを自己負担限度額までとしたい方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要です。
くわしくは医師国保にお問い合わせください。

世帯内で合算する場合

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同じ世帯で、同じ月に、自己負担額が21,000円以上のものが2回以上あった場合は、それらを合算した額が自己負担限度額を超えた分について、高額療養費が支給されます。
※医師国保への申請が必要です。

計算例 区分:ウの場合

年に4月以上支給する場合

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過去12か月以内に同じ世帯で高額療養費の支給が4月以上あったとき、4月目以降は自己負担限度額が軽減されます。

4月目以降の自己負担限度額(月額)
区分 所得要件 自己負担限度額
基礎控除後の総所得
901万超
140,100円
基礎控除後の総所得
600万~901万以下
93,000円
基礎控除後の総所得
210万~600万以下
44,400円
基礎控除後の総所得
210万以下
住民税非課税(低所得者) 24,600円

高額療養費の計算例・簡易試算

同一の医療機関での1人1か月の自己負担額が次の額を超えた場合、超えた分が高額療養費として支給されます。高額療養費は、次のような考え方で計算します。

  1. 月の1日から末日まで、つまり暦月ごとの受診について計算。
  2. 複数の医療機関にかかった場合は、別々に計算。
  3. 同じ医療機関でも、医科と歯科は別々に計算。
  4. 同じ医療機関でも、外来と入院は別々に計算。
  5. 入院時の食事代や国民健康保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外。
例)区分:ウの場合

高額療養費の試算(70歳未満)

1か月の自己負担額と区分を入力して、高額療養費の試算ができます。

1. 医療機関窓口で1か月に支払った医療費の自己負担額の合計を入力してください。

【1か月の自己負担額の合計】 


2. 該当する区分にチェックを入れて、計算ボタンをクリックしてください。

【区分】
ア)基礎控除後の総所得901万超
イ)基礎控除後の総所得600万~901万以下
ウ)基礎控除後の総所得210万~600万以下
エ)基礎控除後の総所得 210万以下
オ)住民税非課税(低所得者)

高額療養費見込額:

<ご利用にあたっての注意点>

  • 計算結果はあくまで目安です。
  • 義務教育就学前の方や、国民健康保険限度額適用認定証等を使用している方は試算できません。
  • 年に4月以上支給する場合の試算はできません

70歳以上75歳未満の高額療養費

70歳以上75歳未満の場合は、高額療養費の自己負担限度額が変わります。また、外来・入院ともに自己負担が限度額を超えるときは、医療機関の窓口で実際に支払うのは自己負担限度額までで、それを超える分は医師国保が負担することになっています。

70歳以上75歳未満の自己負担限度額(月額)<平成29年8月1日~平成30年7月31日まで>
所得区分 個人単位 A[外来のみ] 世帯単位 B[外来+入院]
現役並み所得者 57,600円 80,100円 +(総医療費-267,000円)×1%
<多数回該当 44,400円> *1
一般 14,000円
<年間限度額144,000円>
57,600円
<多数回該当 44,400円> *1
低所得者 II *2 8,000円 24,600円
低所得者 I *3 8,000円 15,000円

*1 過去12か月以内に、高額療養費の支給が4月以上あったとき、4月目以降は自己負担限度額が44,400円に軽減される。
*2 低所得者IIとは、70歳未満も含めた医師国保被保険者全員(後期高齢者の組合員を含む)が住民税非課税の方。
*3 低所得者Iとは、低所得者IIかつ各所得が必要経費・控除を差し引いたとき、各所得がいずれも0円となる場合。

一般の場合

70歳以上75歳未満の高額療養費の計算

70歳以上75歳未満の場合、高額療養費は次のような考え方で計算します。

  1. 月の1日から末日まで、つまり暦月ごとの受診について計算。
  2. まず個人単位で外来の自己負担額をまとめ、限度額(上記・表のA)を適用。そのあとで入院を含む自己負担額を世帯単位で合算して、限度額(同B)を適用。
  3. 金額にかかわらず、すべての一部負担が合算の対象。
  4. 後期高齢者医療制度対象者とそれ以外の方との合算はできない。
  5. 入院時の食事代や国民健康保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外。

70歳未満と70歳以上75歳未満が同じ世帯にいる場合

70歳未満と70歳以上75歳未満(後期高齢者医療制度で医療を受ける方は除く)が同じ世帯にいる場合、両者の自己負担を下記の要領で合算して高額療養費を計算します。

まず、70歳以上75歳未満について個人単位で外来の自己負担額をまとめ、 限度額(下表A)を適用

その後、入院を含めた70歳以上75歳未満の個人負担額を世帯単位で合算し、 限度額(下表B)を適用

さらに、70歳未満の自己負担額 (ただし、21,000円以上の自己負担のみ)を合算して、 世帯全体の限度額(下表C)を適用

70歳未満と70歳以上75歳未満の世帯合算の自己負担限度額(月額)<平成29年8月1日~平成30年7月31日まで>
70歳以上75歳未満
(後期高齢者医療制度の対象者は除く)
世帯全体 C
所得区分 個人単位 A
(外来のみ)
世帯単位 B
(外来 + 入院)
現役並み
所得者
57,600円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
基礎控除後の
総所得
901万超
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
基礎控除後の
総所得
600万~
901万以下
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
基礎控除後の
総所得
210万~
600万以下
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
基礎控除後の
総所得
210万以下
57,600円
[44,400円]
一般 14,000円
(年間限度額
144,000円)
57,600円
[44,400円]
基礎控除後の
総所得
901万超
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
基礎控除後の
総所得
600万~
901万以下
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
基礎控除後の
総所得
210万~
600万以下
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
基礎控除後の
総所得
210万以下
57,600円
[44,400円]
低所得者II 8,000円 24,600円 低所得者 35,400円
[24,600円]
低所得者I 8,000円 15,000円

[ ]内は、過去12か月以内に高額療養費の支給が4月以上あった場合の4月目以降の自己負担限度額

特定疾病の場合

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高額の治療を長期間続ける必要がある病気で、厚生労働大臣の定めるもの(人工透析の必要な慢性腎不全など)については、自己負担限度額が1か月10,000円に軽減されます。ただし、人工透析が必要な上位所得者については、自己負担限度額は1か月20,000円になります。軽減を受けるためには、医師国保が交付する「特定疾病療養受療証」が必要です。
※医師国保への申請が必要です。

高額医療・高額介護合算制度

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年間に支払った医療費および介護費用が著しく高額になった場合、医療保険と介護保険のそれぞれの自己負担限度額を適用後に、両方の年間の自己負担を合算して一定の自己負担限度額(年額)を超えたときは、超えた分が支給される高額医療・高額介護合算制度があります。

1年間に「高額療養費」と「高額介護サービス費」の両方が支給された世帯は、高額介護合算療養費が市区町村と医師国保の両方から支給される可能性がありますので、市区町村と医師国保に申請してください。

合算する場合の自己負担限度額[年額(各年8月から翌年7月)]
所得区分 国民健康保険+介護保険
(70歳未満がいる世帯 *1)
  国民健康保険+介護保険
(70歳以上75歳未満がいる世帯 *2)
基礎控除後の
総所得
901万超
2,120,000円 現役並み
所得者
670,000円
基礎控除後の
総所得
600万~
901万以下
1,410,000円
基礎控除後の
総所得
210万~
600万以下
670,000円 一般 560,000円
基礎控除後の
総所得
210万以下
600,000円
住民税非課税
(低所得者)
340,000円 低所得者II 310,000円
低所得者I 190,000円

*1・2 対象となる世帯に70歳以上75歳未満と70歳未満が混在する場合には、(1)まずは70歳以上75歳未満にかかる自己負担の合算額に、*2の区分の自己負担限度額が適用されたあと、(2)なお残る負担額と、70歳未満にかかる自己負担の合算額とを合算した額に、*1の区分の自己負担限度額が適用されます。

くわしく教えて! Q&A

世帯合算の「世帯」とは、住民基本台帳にある「世帯」のことですか?

違います。ここでいう世帯は医師国保の組合員とその家族被保険者を1つの世帯としています。たとえば夫婦共県医師会員で、それぞれが組合員の場合には、住民基本台帳の上では1世帯ですが、高額療養費の世帯合算では2世帯ということになり、合算することはできません。

同じ病気の治療の途中で病院を替えた場合、自己負担額を合算して高額療養費を請求できますか?

高額療養費の世帯合算は、同じ世帯で同じ月に21,000円の自己負担が複数ある場合に適用されます。これは世帯員が2人以上である場合も、1人で2か所以上の医療機関にかかった場合であっても同様に扱われますから、複数の病院で上記の額の窓口負担があったときには合算して請求できます。

美容整形手術を受け高額な費用がかかりましたが、高額療養費の対象になりますか?

高額療養費は、医療保険上の自己負担分について支給されるものです。二重まぶたの手術など病気とみなされない単なる美容目的の手術は国民健康保険の対象外であるため、高額療養費の対象にもなりません。ただし、国民健康保険が使える一部の整形手術については高額療養費の対象になります。

コンタクトレンズを購入しましたが、高額療養費の対象になりますか?

高額療養費は、医療保険上の自己負担分について支給されるものです。コンタクトレンズの購入に国民健康保険は使えないため、高額療養費の対象にはなりません。

先進医療を受けたときの費用は、高額療養費の対象になりますか?

高額療養費は、医療保険上の自己負担分について支給されるものです。先進医療を受けたとき、診察・検査・投薬・入院などの基礎部分を除く先進医療部分の費用は、保険給付の対象外となります。そのため高額療養費の対象にはなりません。

病状が快方に向かったのでいったん退院しましたが、再度病状が悪化し、同じ月内に再入院した場合はどうなりますか?

高額療養費はレセプト1件ごとに支給要件をみます。同じ月に同じ医療機関の同じ診療科に再入院したのであれば、レセプトの扱いは1件となります。したがって、同月内の1回目と2回目の入院の一部負担額を合計し、限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

高額療養費は「1か月・レセプト1件ごとに要件をみる」と聞きましたが、どういう意味ですか?

医療機関が月単位(1日~末日)で作成するレセプト(診療報酬明細書)1件ごとに、高額療養費の支給要件を満たすかどうかを判断するということです。レセプトは、同じ医療機関でも外来と入院は別々、医科と歯科も別々に作成され、それぞれを1件として扱います。

過去1年間の高額療養費の支給回数は、その間に転職していても通算されますか?

転職にともない、別の国保組合に加入したり、協会けんぽから医師国保へ移ったりする(あるいはその逆)など、保険者が変わるような場合は通算されません。