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各種届出・申請用紙

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資格関係


届出ケース 提出書類 提出期限 提出先 記入例
PDF
県医師会に加入したとき
(医師国保に加入するとき)

国民健康保険被保険者資格取得届

事象発生後
14日以内に
各郡市(区)医師会経由で医師国保へ ●記入例
(甲種組合員:開設者・常勤医師用)
●記入例
(甲種組合員:自宅会員・非常勤医師用)
従業員を雇用したとき

国民健康保険被保険者資格取得届

事象発生後
14日以内に
医師国保へ ●記入例
(乙種組合員)
子どもが生まれたとき

国民健康保険被保険者資格取得届

事象発生後
14日以内に
医師国保へ ●記入例
(家族)
家族の増減があったとき
(結婚・就職・離婚など)

国民健康保険被保険者資格取得届

事象発生後
14日以内に
医師国保へ ●記入例
(家族)

国民健康保険被保険者資格喪失届

事象発生後
14日以内に
医師国保へ ●記入例
(家族)
県医師会を退会したとき
(医師国保を脱退するとき)

国民健康保険被保険者資格喪失届

事象発生後
14日以内に
医師国保へ ●記入例
(甲種組合員)
従業員が退職したとき

国民健康保険被保険者資格喪失届

事象発生後
14日以内に
医師国保へ ●記入例
(乙種組合員)
死亡したとき

国民健康保険被保険者資格喪失届

事象発生後
14日以内に
医師国保へ ●記入例
(甲種組合員)
●記入例
(乙種組合員)
●記入例
(家族)
名前が変わったとき

国民健康保険被保険者申請事項変更届

事象発生後
14日以内に
医師国保へ ●記入例
自宅住所が変わったとき

国民健康保険被保険者申請事項変更届

事象発生後
14日以内に
医師国保へ ●記入例
保険証をなくした・破損したとき

国民健康保険被保険者証高齢受給者証再交付申請書

事象発生後
速やかに
医師国保へ ●記入例
事業所を移転(閉院)したとき

国民健康保険被保険者申請事項変更届

事象発生後
14日以内に
医師国保へ ●記入例
(移転)
●記入例
(閉院)
事業所の名称を変更したとき

国民健康保険被保険者申請事項変更届

事象発生後
14日以内に
医師国保へ ●記入例
事業所の開設者を変更したとき

国民健康保険被保険者申請事項変更届

事象発生後
14日以内に
医師国保へ ●記入例
(個人)
●記入例
(法人)
法人事業所を開設したとき

国民健康保険被保険者申請事項変更届

事象発生後
14日以内に
医師国保へ ●記入例

給付関係


届出ケース 提出書類 提出者 提出先 記入例
PDF
子どもが生まれたとき

国民健康保険出産育児一時金支給申請書

各組合員 医師国保へ ●記入例

国民健康保険出産育児一時金差額請求書

各組合員 医師国保へ ●記入例

死亡したとき(75歳未満の方)

国民健康保険葬祭費支給申請書

葬祭執行者 医師国保へ ●記入例
医療費が高額になったとき

国民健康保険限度額適用、限度額適用・標準負担額減額認定申請書(第16号)

各組合員 医師国保へ ●記入例

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(第16号の2)

各組合員 医師国保へ ●記入例

国民健康保険高額療養費支給申請書

各組合員 医師国保へ ●記入例

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

各組合員 医師国保へ ●記入例
病気やけがで仕事を休んだとき

国民健康保険傷病手当金支給申請書(甲種組合員)

甲種組合員 各郡市(区)医師会経由で医師国保へ ●記入例

国民健康保険傷病手当金支給申請書(乙種組合員)

乙種組合員 医師国保へ ●記入例
移送が必要なとき

国民健康保険移送費支給申請書

各組合員 医師国保へ
医療費を立替えたとき

国民健康保険療養費支給申請書

各組合員 医師国保へ ●記入例
自動車事故、傷害事件にあったとき

第三者の行為による傷病届

各組合員 医師国保へ

保健事業関係


届出ケース 提出書類 提出者 提出先 記入例
PDF
後期高齢者の組合員が亡くなったとき

国民健康保険死亡見舞金支給申請書

葬祭執行者 医師国保へ ●記入例
後期高齢者の組合員が病気やけがで仕事を休んだとき

国民健康保険傷病見舞金支給申請書

後期高齢者組合員

各郡市(区)医師会経由で医師国保へ

●記入例

  • ※印の付いた届、申請書及び「健康保険被保険者適用除外承認申請書」は、ダウンロードすることができませんので、用紙の送付を希望される方は、医師国保までお申し出ください。
  • 各様式とも、様式の原本、記入例(記入の留意事項)の順にセットしています。様式はダウンロードの上、印刷して使用し、記入例等を参考に記入してください。
  • 届出により郡市区医師会の経由を必要とします。