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保険外の療養を受けるとき

保険外併用療養費

特別な治療法や医療サービスを受けるときなど、診療の中に国民健康保険で認められていないものが含まれるときは、原則として医療費の全額を自費で負担しなければなりません。しかし次のような厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定療養」では、国民健康保険が適用される部分との差額を負担すればよいことになっています。


評価療養

  • 先進医療
  • 医薬品の治験にかかる診療
  • 医療機器の治験にかかる診療
  • 薬価基準収載前の承認医薬品の投与
  • 保険適用前の承認医療機器の使用
  • 薬価基準に収載されている医薬品の適応外の使用
  • 保険適用の医療機器の適応外の使用

選定療養

  • 特別の療養環境室の入院(差額ベッド)
  • 200床以上の病院に紹介状なくかかる初診
  • 200床以上の病院の再診
  • 予約診療
  • 時間外診療
  • 制限回数を超える医療行為
  • 180日を超える入院
  • 前歯部の金合金などの特別の材料を使用する場合
  • 金属床総義歯
  • 小児のむし歯治療後の継続管理

国民健康保険が適用される部分は「保険外併用療養費」として支給されます。保険外併用療養費の制度は、新しい医療技術の出現や患者ニーズの多様化に対応するために設けられました。先端的な医療技術にかかる費用や特別なサービスにかかる費用を患者が自費で負担すれば、基礎的な医療部分については国民健康保険で給付されるので、先端的な医療などが受けやすくなるわけです。
被保険者が支払う額は、基礎的な医療部分にかかる医療費の3割の一部負担(義務教育就学前は2割。70歳以上75歳未満は2割(※)、ただし現役並み所得者は3割)と、特別な治療やサービスにかかる自費負担分との合計額になります*。

*入院したときの食事代については、別途、標準負担額を支払います。
*義務教育就学前とは、6歳に達する日以降の最初の3月31日まで。

保険外併用療養費は、患者の選択の幅を広げようというのがその趣旨ですから、これを取り扱う医療機関は、院内の患者の見やすい場所に特別サービスの内容と費用を掲示することになっています。
保険証を提示して受診します。
(※)誕生日が昭和19年4月1日以前の方は1割

先進医療を受けるとき

先進医療の承認要件を満たしている医療機関で、先進医療を受ける場合には、先端的な医療技術に関する費用を差額として負担すれば、診察・検査・投薬・入院などの基礎的な部分については、一部負担金を除いて保険外併用療養費として国民健康保険から給付されます。
先進医療の種類は、「重症肥満の外科的治療法」「インプラント義歯」など60種類以上にのぼります。

先進医療について

特別の病室を希望するとき

国民健康保険で入院する場合は一般室になりますが、広い病室など特別室を希望する場合には、全額を自費負担しなくても、特別料金として一般室との差額を負担すればよいことになっています。
一般室の料金にあたる部分は保険外併用療養費として国民健康保険で給付されます。

保険外併用療養費の支給方法

保険外併用療養費は“療養費”という名称をとっていますが、実際の支給方法においては「現物給付」の形がとられています。

歯の治療に特別な材料を使うとき

国民健康保険で歯の治療をするときは、使える治療材料などに一定の枠がありますが、それでも十分な治療ができます。しかし、人によっては義歯(入れ歯)の装着感や自然な見た目を気にすることもあるでしょう。このような場合に、国民健康保険で認められていない治療材料などを希望するときは治療費全体が自費となります。ただし、総義歯に金属床を使ったり、前歯に金合金などの特別な材料を使った場合には、国民健康保険で認められている材料との差額を自費負担すれば、残りの額は保険外併用療養費として国民健康保険から給付されます。

くわしく教えて! Q&A

治療上の必要があって特別室に入院しました。特別料金はかかりますか?

医師が治療上必要と認め特別室に入院したときは、原則として特別料金は徴収されません。