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自動車事故、傷害事件にあったとき

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自動車事故などの第三者の行為によってけがをした場合で、保険診療を受けるときは、届け出の際の注意事項をよくお読みになり、下記の書類に必要事項を記入の上、医師国保へ提出してください。

自動車事故、傷害事件にあったとき

提出書類

第三者の行為による傷病届

※本申請書はホームページからダウンロードすることができませんので、用紙の送付を希望される方は、医師国保までお申し出ください。

添付書類
  • 念書
  • 同意書
  • 誓約書
  • 事故発生状況報告書
  • 交通事故証明書
  • 示談書のコピー
提出期限 事象発生後遅滞なく
提出先 各組合員
提出先 医師国保へ